免疫・アレルギー系

講義一覧

膠原病の分類

全身性自己免疫疾患 "Big 6"

• 全身性エリテマトーデス SLE
さまざまな病態
腎糸球体に免疫複合体が沈着
F:M=10:1, 20~40y

症状

全身症状 -- 発熱、全身倦怠感、易疲労、体重減少

頬部紅斑・蝶形紅斑

光線過敏症

関節炎 -- 関節変形、関節破壊は伴わない

ループス腎炎

[III型] 巣状ループス腎炎 -- 全糸球体の50%未満に病変

[IV型] びまん性ループス腎炎 -- 50%以上

[V型] 膜性ループス腎炎

精神神経症状

[中枢神経系] 局所徴候 -- 神経症状。無菌性髄膜炎、頭痛、痙攣など

[中枢神経系] びまん性徴候 -- ループス精神病。不安障害、気分障害など

心肺病変

漿膜炎 -- 心外膜炎、胸膜炎

心病変 -- 心内膜炎、心筋炎

ハイ病変 -- 肺高血圧症、肺梗塞、急性肺胞出血、間質性肺炎

自己抗体

抗dsDNA抗体

抗Sm抗体

その他の所見

[血球] 血球減少 -- 血球に対する抗体

[血液] CRP陽性

[補体] 補体の消費 -- CH50<20, C3<60, C4<10

評価基準

[分類基準] アメリカリウマチ学会 1997 -- 臨床11項目中4項目以上

[分類基準] SLICC基準 -- 感度が上がったが特異度は下がった。臨床11+免疫6項目中計4項目。

[分類基準] EULAR/ACR 2019 -- 感度も特異度も高い。臨床+免疫項目。10点以上

治療 -- Treat-to-Target, 寛解導入→（ステロイド減量）→維持療法

[ステロイド] プレドニゾロン

[免疫抑制調節] ヒドロキシクロロキン -- [副]網膜症

[免疫抑制調節] シクロホスファミド -- ループス腎炎 [副]性腺機能障害

[免疫抑制調節] ミコフェノール酸モフェチル -- [副]催奇形性

[新規薬剤] 抗BAFF抗体 -- ベリムマブ

[新規薬剤] 抗IFNα受容体抗体 -- アニフロルマブ

• 強皮症 SSc
線維症、皮膚硬化 -- 浮腫期→硬化期→萎縮期
血管病変
強皮症腎クリーゼ -- 高血圧性・高レニン性（狭義）、ANCA関連腎炎・TTP類似腎炎（広義）
爪郭部毛細血管異常
F:M=7:1, 40代

自己抗体

抗RNAポリメラーゼ抗体 -- びまん性

抗セントロメア抗体 -- 限局

抗Scl-70（トポイソメラーゼI）-- 抗体

薬物治療

免疫抑制薬

大量ガンマグロブリン療法

[皮膚硬化]生物学的製剤 -- トシリズマブ(IL-6R)、リツキシマブ(IL-20)

[腎クリーゼ]ACE阻害薬

[間質性肺炎]シクロホスファミド、ミコフェノール酸モフェチル、アザチオプリン、ニンテダニブ

• 多発性筋炎・皮膚筋炎 PM/DM
筋症状 -- 四肢近位筋、嚥下障害
皮膚症状 -- ヘリオトロープ疹、ゴットロン丘疹
臓器症状 -- 間質性肺炎、新病変、悪性腫瘍
F:M=3:1

自己抗体

抗Jo-1抗体

抗ARS抗体

抗Mi-2抗体 -- 一般的なDM

抗MDA5抗体 -- 間質性肺炎合併90%以上

抗TIF1-γ抗体 -- 悪性腫瘍合併DM

薬物治療

ステロイド

免疫抑制薬、ガンマグロブリン大量投与 -- ステロイド無効例

• 混合性結合組織病 MCTD
全身性エリテマトーデス、全身性強皮症、PM/DMの併発
F:M=15:1, 30~40y

自己抗体

自己抗体陽性

抗U1-RNP抗体

その他の所見

白血球・化粧板減少

肺線維症、肺高血圧症

• シェーグレン症候群 SS
唾液腺炎、涙腺炎
一次性 -- 腺型=局所と腺外型=全身性に分類
二次性 -- RAやSLEなどと合併
F:M=17:1, 60~70代

症状

[皮膚、関節、筋] 環状紅斑、多発関節痛、禁煙、レイノー現象、乾燥皮膚

[呼吸器] 間質性肺炎障害

[腎] 間質性腎炎、尿細管性アシドーシス

[神経系] 中枢神経障害、末梢神経障害

[その他] 慢性甲状腺炎、血球減少、悪性リンパ腫

評価基準

[診断基準] 厚生省 1999 -- 4項目中2項目。病理、口腔、眼科、自己抗体

[分類基準] SICCA 2012 -- 3項目中2項目。自己抗体、生検、角結膜炎

[分類基準] ACR/EULAR 2016 -- 重み付けスコア4点以上。眼科、生検、唾液、SS-A

[活動性評価] ESSDAI -- 客観。5点、13点。

[活動性評価] ESSPRI -- 主観

• 抗リン脂質抗体症候群 APS
血栓症、妊娠合併症
原発性と続発性（SLEなど）が半々
F:M=4:1

症状

同静脈血栓症

習慣性流産

血小板減少症 -- 梅毒血清反応偽陽性

自己抗体

抗カルジオリピン抗体(aCL) -- β2GPI抗体

↑カーディオ？

関節リウマチと類縁疾患

• 関節リウマチ RA; rheumatoid arthritis
朝のこわばり、慢性の多関節炎。
環境要因（喫煙、歯周病）と遺伝要因（HLA-DR4）。
シトルリン化蛋白
F:M=4:1

自己抗体

ACPA (CCP抗体)

RF リウマトイド因子

評価基準

[分類基準] (旧基準) ACR 1987

[分類基準] ACR/EULAR 2010 -- 早期診断・治療を重視。

[疾患活動性] SDAI, CDAI

治療目標

臨床的寛解、構造的寛解、機能的寛解

薬物治療

[Phase I] メトトレキサート -- 週一回。妊娠禁忌。

[Phase II] 生物学的製剤（TNFi, IL-6i, CD-80/86）

[Phase II] JAKi

• 悪性関節リウマチ MRA
血管炎あり。日本独自？
• 成人発症Still病 AOSD
• (フェルティー症候群)
• RS3PE症候群
• (若年性特発性関節炎 JIA)

全身性血管炎

所見 -- 全身性

発熱、倦怠感

ぶどう膜炎

間接性肺炎

白血球↑、PRC↑

ANCA関連血管炎

• EGPA

症状・所見

気管支喘息と好酸球増加が先行 -- 好酸球増加はEGPAのみ

多発単神経炎

腎障害は軽度

ANCA関連率50%

[生検] 血管周囲の好酸球浸潤

[診断基準] 好酸球増加、気管支喘息の先行

• GPA 多発血管炎性肉芽腫症
好酸球浸潤しない肉芽腫
PR3-ANCAとよく関連する（90%くらい←?）

症状・所見

鞍鼻

肺結節、空洞化

多発単神経炎は初期には起こらない

• MPA 顕微鏡的多発血管炎
日本では最も多い。特徴的な所見がない。

症状・所見

全身症状 -- 発熱など

急速進行性糸球体腎炎 -- 半月体形成

肺病変は間質性肺炎、肺胞出血

多発単神経炎

[参考所見] MPO-ANCA陽性

ANCA関連血管炎の治療

[寛解導入] ステロイド+シクロホスファミド -- 他の免疫抑制剤を使う場合もある

シクロホスファミド+リツキシマブ?

高安動脈炎

臨床的特徴

脈拍減弱

血流障害 -- 目がかすむ、湿疹、めまい、心筋梗塞

全身性炎症 -- 発熱、全身倦怠感、食欲低下

不明熱

診断

造影CT/PET-CT -- 血管の評価。壁肥厚、狭窄

[鑑別] 梅毒、ベーチェットなども同様の所見

治療

ステロイド中~高容量

トシリズマブ -- IL-6R

巨細胞製動脈炎（側頭動脈炎）

臨床的特徴

頭頚部の病変 -- 視力障碍、頭痛

主要徴候

全身性炎症

浅側頭動脈の炎症

眼症状

治療 -- 使用する薬剤は高安動脈炎と同様。失明を防ぐ！

中~高ステロイド

トシリズマブ

▽高安動脈炎と巨細胞製動脈炎の比較

• 年齢　高安~40 巨細胞50~

リウマチ性多発筋痛症 PMR

脊椎関節炎 SpA

その他

• ベーチェット病

4主症状

[口腔粘膜] 有痛性再発性アフタ性潰瘍

[眼] ぶどう膜炎・虹彩毛様体炎

外陰部潰瘍

皮膚病変 -- 結節性紅斑、毛嚢炎様皮疹

• 完全型 -- 4主症状がすべてみられる

• 不完全型 -- 主症状がすべては見られない

  腸管ベーチェット病 -- 回盲部潰瘍

  血管ベーチェット病 -- とくに静脈（血栓性）

  神経ベーチェット病 -- 脳幹底部。遅発性。IL-6高値

• 線維筋痛症 FMS
• IgG4関連疾患
• (膠原病合併妊娠)